IZVJEŠĆE
o povredi osobnih podataka 

temeljem članka  33. UREDBE (EU) 2016/679 EUROPSKOG PARLAMENTA I VIJEĆA
od 27. travnja 2016. o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive 95/46/EZ
(Opća uredba o zaštiti podataka)

* Voditelj obrade:

(navesti registrirani službeni naziv Voditelja obrade) 
* Sjedište Voditelja obrade:

(navesti adresu, poštanski broj i mjesto sjedišta Voditelja obrade) 
* OIB Voditelja obrade:		
		
                                                                                          (navesti OIB Voditelja obrade)		

* Službenik za zaštitu podataka (ili druga kontakt osoba):
	
(navesti ime i prezime, adresu rada službenika za zaštitu podataka, te navesti svojstvo – ukoliko se funkcija obavlja temeljem ugovora o djelu, broj telefona za kontakt i e-mail adresu za kontakt službenika za zaštitu podataka ili druge kontakt osobe)

* Opis prirode povrede osobnih podataka:

(uključujući procijenjeno vrijeme nastupa povrede, kategorije i približan broj ispitanika na koje se povreda odnosi te kategorije i približan broj
 evidencija osobnih podataka na koje se povreda odnosi)

* Vrijeme saznanja o povredi osobnih podataka:		

		
		
(uključujući razloge kašnjenja ukoliko izvješćivanje nije učinjeno unutar 72 sata od saznanja o povredi osobnih podataka)

* Vjerojatne posljedice povrede osobnih podataka:		

		

		
* Mjere koje je voditelj obrade poduzeo ili predložio poduzeti za rješavanje problema povrede osobnih podataka:

		

                                         (uključujući prema potrebi mjere umanjivanja mogućih štetnih posljedica predmetne povrede)

Mjesto:		Dana:	

	

* M.P.	

             *     	
			
(Klasa, Urbroj i ostali neobvezni podaci)	(pečat Voditelja obrade – ako  je primjenjivo)	(potpis odgovorne osobe kod
 Voditelja obrade)	

(Potrebno je u obrascu popuniti sve obvezne podatke (označeni su zvjezdicom) i izvješće s potpisom odgovorne osobe
 i pečatom (ako je primjenjivo) Voditelja obrade, u izvorniku, dostaviti na adresu sjedišta Agencije:
Agencija za zaštitu osobnih podataka, Selska cesta 136, 10000 Zagreb, te skenirano na e-mail adresu: incidenti@azop.hr)